Responsabilidad Médica en Psiquiatría

PREFACIO

Después de más de treinta años de ejercicio de la psiquiatría y la práctica pericial, habiéndome iniciado como residente del Hospital Psiquiátrico Borda, donde aún continúo ejerciendo, he considerado dejar reflejada mi actuación profesional en este libro, cuya temática recoge mi experiencia como psiquiatra clínico y forense.

Las medidas de cuidado impuestas por la pandemia COVID 19, incluyendo el confinamiento, determinaron que las horas en el hogar se multiplicaran, junto a la familia y a los libros, lo cual facilito la tarea de investigación y escritura. Debo agradecer que las medidas de cuidado que adoptaron las autoridades sanitarias, que permitieron el resguardo de la salud de los ciudadanos en general y los grupos vulnerables, por edad o comorbilidades, en particular. Asimismo, ha dejado en relieve la imprescindible actividad del equipo de salud, actividad que no siempre recompensada adecuadamente.

La temática elegida, responsabilidad profesional de los psiquiatras, deviene impuesta por los cambios legislativos que regulan la práctica profesional en salud mental, virando el eje al paradigma de los derechos humanos, lo cual implica, obligatoriamente, una readecuación general de la práctica y de la teoría. La concepción del paciente con padecimientos mentales como sujeto de derechos, entre ellos el derecho a vivir en la comunidad y a recibir el tratamiento que menos restrinja su autonomía, cuestionan el modelo internalista, que conlleva aislamientos prolongados, con menoscabo de los derechos y la dignidad del paciente, ocasionando nuevas patologías que agravan la problemática original.

Habiéndose desarrollado ampliamente los derechos de los pacientes en materia legislativa, jurisprudencial y a través de los tratados de derechos humanos, a los cuales la Argentina adhiere, se vuelve necesario readecuar la praxis en salud mental a las nuevas concepciones vigentes.

He intentado durante toda mi actuación profesional, promover la defensa de los derechos humanos de las personas con padecimientos mentales, aún en tiempos anteriores a la Ley de Salud Mental. Da cuenta de estos esfuerzos, mi libro Psiquiatría y Nazismo, Historia de un Encuentro, en donde se analizan las atrocidades cometidas contra las personas con padecimientos mentales, incluido el programa de eutanasia, que determinó el exterminio de aproximadamente cien mil alemanes que padecían una “vida indigna de ser vivida” y las experimentaciones atroces realizadas en los campos de concentración, las cuales fueron llevadas adelantes por médicos, carentes de toda ética, que acabaron convirtiéndose en meros criminales. Sin dudas, el error de los médicos durante la Alemania Nazi consistió en la carencia absoluta de espíritu crítico, enraizando su práctica en el odio al “inferior”. De este modo justificaron su participación en el exterminio y fue esa incapacidad de ver el dolor ajeno, lo que motivó mi actuación y mis participaciones en la esfera pública, denunciar la desaparición del sujeto en el discurso manicomial y recuperarlo mediante los instrumentos de los derechos humanos.

En lo referente a mi actuación pericial, más de tres mil pericias realizadas ante la justicia civil y penal, han determinado que la psiquiatría forense sea mi actividad profesional de manera intensa, cuando no hegemónica. La posibilidad de actuar como perito psiquiatra de oficio, en una demanda que se incoara ante la justicia civil contra el laboratorio medicinal Eli Lilly y el Hospital Alemán, en relación a una mujer que había sido incluida en un protocolo de investigación para pacientes con esquizofrenia, consistente en la administración intramuscular de Olanzapina de depósito durante treinta y seis meses, sin que se tuviera seguridad de que sufría esquizofrenia, sin ningún tipo de recaudos, y produciendo el tratamiento diabetes en la persona, a modo de desagradable efecto secundario, me obligaron a un profundo trabajo pericial, que es el origen último y la justificación de este libro.

Efectivamente el expediente MBC c/ ELI LILLY INTERAMERICANA INC SUCURSAL ARGENTINA Y OTROS s/DAÑOS Y PERJUICIOS, N° 12539/2014, que se desarrolló en el Juzgado Nacional en lo Civil N° 52, obligo a una profundo análisis, que incluyo la evolución de la denunciante, el diagnóstico de su patología mental, si reunía los criterios para ingresar al protocolo de investigación, si tenía la capacidad mental para brindar el consentimiento informado y si había sido adecuadamente informada acerca de los riesgos y beneficios que implicaban su participación en el mismo, ya que es sabido es que el ingreso a un protocolo de investigación, si bien resulta similar al consentimiento informado que debe brindar un paciente ante un acto médico, el mismo adquiere características espaciales, pues lo que se ofrece es un tratamiento en experimentación, lo cual debe ser claramente explicitado por el investigador. Como analizaremos en el capítulo respectivo la Sra. MBC no padecía esquizofrenia ni se le informo adecuadamente acerca de los riesgos de participar en la investigación, fundamentalmente acerca del riesgo de contraer diabetes relacionado con la ingesta de Olanzapina, relación que, como veremos, el propio laboratorio oculta. La investigación en estos temas me permitió observar que la violación de derechos a las personas sometidas a tratamientos experimentales con psicofármacos, por protocolos diseñados por la industria farmacéutica, es algo que debe ser prevenido ya que se tratan de poblaciones vulnerables por su condición mental y sus padecimientos económicos, que contrasta palmariamente con la capacidad económica de la industria, la cual privilegia muchas veces los intereses económicos por sobre los intereses y bienestar de los pacientes. Ofrezco al lector la síntesis del dictamen y del fallo en el apéndice.

Han pasado más de 30 años desde el inicio de mi práctica en salud mental, época en la cual el énfasis en el tratamiento de las personas con padecimientos mentales estaba dirigido a la escucha y al acompañamiento de los pacientes, cuando el psicofármaco podía constituir un elemento más de la práctica psiquiátrica, pero nunca exclusivo. Lamentablemente, los laboratorios medicinales han promovido, a través de distintas estrategias, la hegemonía del tratamiento químico. Mediante técnicas espúreas que incluyen la entrega de prebendas en relación con la cantidad de psicofármacos prescriptos, patrocinando publicaciones y congresos y otras estrategias comerciales que desvirtúan el acto médico, se ha conseguido imponer un modelo de atención en salud mental apoyado en el psicofármaco y la polifarmacia. Indefectiblemente, cuando los laboratorios medicinales "invierten" en la formación de profesionales, tarde o temprano llegan las consecuencias. Se exige un quid pro quo. Escribe Lorenzetti: “Para quienes elaboran un medicamento, este constituye una mercancía y su principal vendedor es el médico. Este es tentado de diversas maneras para que recete tal o cual producto, algunos resisten a la tentación, otros sucumben. La única víctima es el comprador, es decir el paciente”. Tales prácticas representan, sin duda, un obstáculo para una buena praxis. Deben advertirse entonces, los riesgos que trae implícitos la prescripción de psicofármacos de forma desmedida, la importancia de que, en todo caso y de ser necesario recurrir a drogas específicas, el tratamiento esté debidamente fundado, máxime cuando se los prescribe para dolencias distintas para las cuales han sido autorizados y sin informar al paciente acerca de los efectos secundarios y riesgos que la prescripción conlleva. A las compañías farmacéuticas, por otra parte, se les han impuesto en el mundo, millonarias multas por promover el uso de psicofármacos para otras dolencias distintas para las cuales fueron autorizados. Lo que sucede es que el negocio es muy grande, y encuentra permanentes coartadas para colarse en la práctica psiquiátrica, en desmedro de la salud pública y la dignidad del paciente.

Es materia de la medicina legal velar por el cumplimiento de las normas legales y éticas en el ejercicio de la profesión, a los efectos evitar daños a los pacientes, en tal sentido, resulta importante analizar las prácticas de la industria farmacéutica, ya que el apartamiento de éstas puede involucrar a médicos que sucumben a la tentación, al decir del juez de la corte. En Estados Unidos la ley americana Physician Payments Sunshine obliga a las compañías biofarmacéuticas a informar los pagos realizados a los médicos, si bien la misma no ha solucionado el problema, ya que hay médicos que continúan recibiendo regalos o dinero a cambio de sus prescripciones, publicaciones o disertaciones por parte de la industria, la misma aporta un mínimo de trasparencia, pudiendo diferenciar aquellos médicos que, al decir de Lorenzetti, no caen en la tentación y mantienen una conducta ética, de aquellos que privilegian sus bolsillos por sobre los intereses de los pacientes. La inclusión, en este tratado, de la responsabilidad de las compañías farmacéuticas y su injerencia en los hábitos de prescripción de psicofármacos, no siendo habitual su tratamiento en los textos de psiquiatría forense, constituye a mi entender un tema ineludible y condicionante de la practica psiquiátrica imposible de obviar al referirnos al tema de la mala praxis médica.

Considero imperiosa la necesidad conocer el marco normativo vigente y los parámetros éticos que estructuran nuestra práctica, imponiéndose una adecuación de estas al cambio de paradigma en curso, a los efectos de evitar el reproche judicial, y el desastre sanitario. Ese es el sentido fundamental de este libro. Analizaremos las situaciones que pueden derivar en un reclamo judicial y como prevenirlas, desde las coordenadas axiológicas que consideramos más relevantes.

A lo largo de mi ejercicio profesional he tenido el privilegio de capacitarme con destacados profesionales, a los cuales brindo mi sincero agradecimiento, sin poder nombrar a todos ellos, dedicando, no obstante, este libro a dos maestros en particular, que por sus enseñanzas y cualidades humanas han influido indiscutiblemente en mi práctica. Me refiero a don Miguel Ángel Materazzi y a don Mariano Castex.

De Miguel Ángel Materazzi, debo resaltar su compromiso cotidiano en la defensa de los derechos humanos de los pacientes, la voluntad y tesón con que bregó por la trasformación de una institución asilar en una institución de salud mental comprometida con la asistencia terapéutica integral y extramuros. La experiencia desinstitucionalizadora, como director del Hospital Interdisciplinario Psicoasistencial Dr. José T. Borda (1998-2008) que llevó adelante, demostró su compromiso con la defensa de la autonomía y dignidad de los pacientes, contando con colaboradores de la talla de Armando Bauleo y de Jorge García Badaracco, quienes realizaron una ardua tarea con los pacientes y sus familiares, entre ellos en el Servicio de Admisión, grupo de trabajo que tuve el honor de integrar.

Es bueno recordar que Miguel Ángel fue miembro fundador de APSA (Asociación de Psiquiatras Argentinos) y de FINTECO (Fundación para la Investigación Interdisciplinaria de la Comunicación), habiendo desarrollado en dichas instituciones una intensa actividad formadora de psiquiatras. En el seno de FINTECO hemos dado impulso a nuestra disciplina, específicamente en temas psiquiátrico-forenses de manera intensa a partir de 2010, realizando numerosos congresos internacionales de Psiquiatría y Psicología Forense, que tuve el honor de presidir. Esta posibilidad de trabajar con Miguel Ángel, excelente profesional y excepcional persona me ha permitido nutrirme de los principios de la psiquiatría crítica, contando con su apoyo y colaboración para las numerosas actividades que emprendí en el campo de la psiquiatría forense, incluido este libro que dé, algún modo, también le pertenece.

Quien ha incursionado en el campo de la medicina legal y la psiquiatría forense reconoce a Mariano Castex como el decano de la medicina forense argentina. Tal vez no todos hayan tenido la posibilidad de consultarlo, relacionarse profesionalmente con quien tiene más de 60 años de médico, desconociendo la pasión que vuelca en su profesión, aún hoy a los ochenta y nueve años. Su humildad y su generosidad son pródiga al transmitir sus vastos conocimientos, y al momento de la asesoría técnica. Su amplísima obra resulta referente indispensable para los psiquiatras forenses, nutriéndose de su vasta formación como médico y filósofo, lo cual le otorga una mirada original y profunda, que le permite descollar. Trabajar con Mariano, conocer de primera mano sus escritos, pericias y opiniones, me ha permitido, realizar mi trabajo de una manera profunda y creativa, y espero que la misma se vea reflejada en este libro.

Agradecimientos

Al Dr. Alfredo Kraut, abogado especialista en temas de salud mental, tenaz defensor de los derechos humanos de las personas con padecimientos mentales, cuya obra fue materia de análisis para el presente tratado, agradezco el estímulo y los consejos para la elaboración del mismo.

Al Dr. Pablo Ferro, abogado y filósofo, quien colaboro en la corrección del presente manual.

A los colegas del Hospital Borda, con quienes compartí inquietudes en favor de los derechos de los pacientes, recordando especialmente a Alfonso Carofile y Alberto Mendes, en un ambiente poco propicio para cuestionar el orden psiquiátrico.

También agradezco los comentarios del psiquiatra forense y amigo Jorge Bosero y de Eduardo Espector, especialista en estos temas, con quien he dialogado sobre estas cuestiones, sosteniendo más discrepancias que coincidencias, pero siempre con entusiasmo y respeto.

Asimismo debo agradecer a quienes aportaron sendos capítulos de este libro, al tratar no solo de cuestiones médicas, sino también psicológicas y jurídicas, los doctores en derecho Valeria Vegh Weis , Dr. Francisco Castex , Marcos Rinaldi y Patricia Venegas, las psicólogas forenses Stella Maris Phul y Gabriela Rita Oteyza, quienes elaboraron el capítulo respectivo a la responsabilidad profesional del psicólogo y la psiquiatra forense Carla Bednarz desarrollando el tema de la relación médico –paciente.

A la Editorial IBdeF, por el interés en la presente obra, en una época escasa de editores con interés en estos temas. Debo destacar su apoyo y entusiasmo con mi obra.

Por último mi profundo agradecimiento a los prologuistas, maestros de la medicina legal Iberoamericana, los doctores Mariano Castex y Juan José Carrasco Gómez, que he logrado reunir en este libro, porque a veces, muy raramente, los planetas se alinean, bajo cuyos textos y enseñanzas me he cobijado para poder desarrollar mis ideas, mi trabajo, mi escritura.

Tuve el tiempo, la experiencia, el deseo de construir esta obra, espero que la misma sea valorada cómo lo que simplemente quiso ser, un primer movimiento hacia una nueva praxis en salud mental, seguramente perfectible y ampliable, tarea que los invito a continuar, porque el saber es indudablemente una tarea colectiva en evolución permanente.

Sobre el Autor

Daniel Alejandro Navarro, graduado de médico en la Universidad Nacional de la Plata en 1988. Consultor en Psiquiatría y Psicología Medica, Especialista en Psiquiatria Infanto Juvenil, Medicina Legal, Medicina del Trabajo y Clínica Médica. Trabaja en el Hospital Borda desde 1988, donde he sido residente, jefe e instructor de residentes de salud mental. (1990/1996), desempeñándose actualmente como Jefe de Sección, siendo designado en marzo del 2012 Director del Archivo Histórico del Hospital.

Participa como Consultor en Psiquiatría y Psicología Forense del Centro Interdisciplinario de Investigaciones Forenses (CIDIF) de la Academia Nacional de Ciencias de Buenos Aires y como Perito Medico de la Justicia Nacional, asesorando en temas psiquiátricos forense, area de su especialidad.
Profesor Titular en la Facultad de Psicología de la UFLO. Profesor de Psiquiatría Forense en el Curso Superior de Médicos Especialistas en Psiquiatría (UBA) y en el Curso Superior de Médicos Especialistas en Medicina Legal (UBA).
Autor de varios escritos de psiquiatría forense, entre ellos los libros ‘Valoración Médico Legal del Daño Psíquico”, ‘Daño Psíquico: Diagnóstico y Evaluación Pericial’ y “Psiquiatría y Nazismo: Historia de un Encuentro’, relatando en este último los padecimientos de los pacientes psiquiátricos en la Alemania Nazi, a quienes se enviaba a las cámaras de gas, instaladas en los Hospitales Psiquiátricos, por ser considerados sujetos con ‘una vida indigna de ser vivida’ (Alemania 1939/1941) .

Presidente del Cuarto Congreso Internacional de Psiquiatría Forense, organizado por Finteco, Sociedad miembro de la Asociación Mundial de Psiquiatría, realizado en la Asociación de Magistrados de la Justicia Nacional (Buenos Aires, Noviembre 2012). Ha participado en varios movimientos destinados a defender los derechos de los pacientes psiquiátricos. www.psiquiatriaforense.com.ar