Manual de Endodoncia

Descripcion

La endodoncia representa una de las disciplinas básicas en el desempeño de la odontoestomatología; la recuperación funcional de las piezas dentales afectadas por los procesos patológicos irreversibles de la pulpa representa un desafío y una obligación por parte del odontólogo que desea garantizarles a los pacientes los tratamientos más actuales posibles.

El conocimiento del sistema dentinopulpar y de los tejidos de sostén, de sus patologías y de las dinámicas fisiopatológicas que gobiernan las transformaciones, suministra la base científica fundamental para el desarrollo del proceso de diagnóstico, terapia y pronóstico típico de cada procedimiento médico en el que la endodoncia clínica no puede estar ausente.

En el presente texto, una gran cantidad de ilustraciones y esquemas guían al lector a través de todas las fases del tratamiento endodóntico, tanto de las piezas dentales que jamás fueron sometidas a tratamiento endodóntico, como de aquellas que han experimentado un fracaso de tipo terapéutico.

El estudio de los procedimientos técnicos disponibles por el clínico permite orientar al odontólogo en las difíciles selecciones comerciales ofrecidas cotidianamente.

Los tratamientos más simples y aquellos más complejos son encaminados a través de las diferentes descripciones esquemáticas de los distintos pasos clínicos, junto con las contribuciones científicas recientes y la riqueza de la información teórica fundamental para comprender el razonamiento inspirador.

Finalmente, se ofrece una descripción detallada de los pacientes especiales, tales como los niños y los ancianos, los cuales son sometidos a las terapias endodónticas con una frecuencia creciente; asimismo, también está presente un capítulo dedicado a los pacientes discapacitados.

La diversidad panorámica, fruto de la interacción entre los diversos autores, permitirá mejorar la descripción de los conocimientos otorgados por la Sociedad Italiana de Endodoncia.

Indice

CAPÍTULO 1   Aspectos biológicos del sistema dentinopulpar y de los tejidos periapicales

Embriogénesis

Desarrollo del órgano dental

Etapa de la lámina dental (6.ª-7.ª semana de desarrollo, longitud 12-15 mm)

     Etapa del brote o yema    

     Etapa del casquete (11.ª semana del desarrollo)

     Etapa de la campana (14.ª semana del desarrollo)

Formación de la corona

Formación de la raíz

Estructura y fisiología de la pulpa

Introducción

Histología y fisiología del órgano dentinopulpar

Pulpa dental

     Dentina

Funciones de la pulpa dental

Relaciones entre endodonto y periodonto

Fisiopatología de la pulpa

Introducción

Etiología de la flogosis pulpar

Fisiopatología pulpar

Respuesta pulpar a los estímulos irritativos

     Respuesta inflamatoria a los agentes patógenos: las respuestas a los agentes bacterianos

Definición de pulpa sana y pulpa patológica

Reabsorción

Correlación de la sintomatología clínica con la patología pulpar

Fisiopatología de las inflamaciones periapicales

Periodontitis apical

Definición

    Epidemiología

    Etiología

Mecanismos de formación de las lesiones inflamatorias de los tejidos periapicales

     Penetración intratubular de las bacterias a través de los procesos cariogénicos

     Evolución del proceso inflamatorio en los tejidos periapicales

Clasificación de las lesiones inflamatorias

     Granuloma

     Quistes

     Diferencias clínicas entre quistes y granulomas

Periodontitis apical aguda

Infecciones extrarradiculares

Cicatrización

Periodontitis apicales no bacterianas

Microbiología endodóntica

Selección actuada del ambiente y de la nutrición

Biopelículas bacterianas

Métodos de estudio para la identificación de las especies microbianas

Flora bacteriana en los conductos no tratados

Flora bacteriana en los conductos tratados

     Microbiología de los conductos con infección persistente

Diferencias ecológicas entre conductos no tratados y tratados endodónticamente

Propiedades de las especies asociadas con la patología persistente

   Enterococcus faecalis: el principal indiciado en el fracaso de los retratamientos

Condiciones para la persistencia de la infección

Conclusiones

CAPÍTULO 2   Elementos diagnósticos

Dolor odontógeno

Transmisión del dolor

Consideraciones clínicas

Odontalgia

     Caries dental

     Pulpitis aguda  

     Periodontitis apical aguda

   “Flare-up” o periodontitis apical aguda postratamiento endodóntico

     Síndrome del diente fisurado

     Fractura dental

     Exposición de la dentina y del cemento

Dolor por bruxismo

Dolor iatrogénico

Odontalgia atípica

Dolor por síndrome del septum

Dolor posoperatorio

Diagnóstico en endodoncia

Introducción

Anamnesis médica y sus implicaciones clínicas

Contraindicaciones médicas generales para la realización del tratamiento endodóntico

Pacientes hepatópatas o con problemas del tracto digestivo o urogenital

Recorrido diagnóstico

     Anamnesis odontológica

     Examen clínico

     Pruebas clínicas

     Hallazgos anamnésicos y diagnóstico preliminar

Cuadros patológicos a ser diagnosticados

     Patología pulpar: cuadros clínicos

     Patología periapical: cuadros clínicos

Cuadros clínicos peculiares

Síndrome del diente fisurado

     Lesión endoperiodontal e interrelaciones endoperiodontales

     Fractura vertical de la raíz

Emergencias endodónticas

Introducción

Tipologías de las emergencias

Clasificación

Dolor no odontógeno

Gingivitis

Neuralgia del trigémino

Artromiopatías

     Sinusitis

     Otitis media

   Aftas (estomatitis aftosa recurrente – EAR)

Herpes simplex

Trismos

Sialolitiasis

Infarto al miocardio

Plan de tratamiento en endodoncia

Historia clínica

Definición y contenidos

     Anamnesis

   Diario clínico

   ¿Papel o archivo digital?

Consentimiento informado

     Normativas esenciales

Análisis del nivel de dificultad

Radiología endodóntica

Introducción

Formación de los rayos X

Calidad de la imagen

Radiología bidimensional    

     Uso de la radiología bidimensional en endodoncia

     Limitaciones de la radiología bidimensional

Radiología volumétrica

¿Qué es la CBCT?

CAPÍTULO 3   Instrumental endodóntico

El dique de goma y sus accesorios

Introducción

Instrumental

     Hoja de goma

     Perforador de dique

     Portagrapa

     Arcos

   Grapas

   Sistemas auxiliares

Técnicas de aplicación

     Técnica del arco continuo

     Técnica de la aleta

     Técnica de colocación inicial de la grapa

     Técnica de colocación inicial de la goma

Aislamientos complejos

     Muñones protésicos

     Dientes pilares protésicos de puentes

     Dientes con corona clínica gravemente comprometida por caries y/o fractura que necesitan intervención periodontal

Sistemas de aumento y microscopio operatorio

Introducción

Resultados del tratamiento endodóntico con el uso de aumento

Principios de óptica

     Profundidad de campo

     Distancia operatoria

     Aumento

     Poder de resolución

Microscopio operatorio

Anatomía del microscopio operatorio

     Cuerpo óptico

     Brazo y soporte

     Accesorios

Documentación de video y fotográfica con el microscopio operatorio

Regulaciones del microscopio operatorio

Instrumentación en níquel-titanio para la preparación del conducto radicular

Introducción

Propiedades de la aleación níquel-titanio

Características ideales de los instrumentos endodónticos

Ventajas y limitaciones de la instrumentación rotatoria en níquel-titanio y variaciones anatómicas

Factores que influencian la actuación clínica de los instrumentos rotatorios en níquel-titanio

     Diseño

     Sistemas operativos

     Motores endodónticos

    Modalidades de uso clínico

Nuevos procesos productivos

Instrumentos para el modelado del conducto radicular

Introducción

Incidencia de fractura

Mecanismo de fractura

     Fractura por torsión

     Fractura por fatiga cíclica  

     Prevención de las fracturas

Instrumentos en níquel-titanio

     Instrumentos de primera generación

     Instrumentos de segunda generación

     Instrumentos de tercera generación

     Instrumentos para el “glide path” (patrón de deslizamiento)

     Instrumentos desechables con movimiento reciprocante o “single file technique” (técnica del instrumento único)

Microendodoncia: reseña de ergonomía

Introducción

     Procedimiento operativo

     Economía de los movimientos

     Movimientos elementales o estándar

Lesiones correlacionadas con los diversos procedimientos

     Desórdenes musculoesqueléticos

     Biomecánica postural y DME

Postura ideal

Ergonomía en odontología microscópica

Activación de los irrigantes

Dispositivos para la irrigación del conducto radicular

Agujas y jeringas

Cepillos endodónticos

Activación manual con limas o conos de gutapercha

Calor

Ultrasonido

Subsonido

     Sistema Endoactivator

Gradientes de presión

     Sistema EndoVac

CAPÍTULO 4   Tratamiento radicular primario

Pretratamiento

Indicaciones y objetivos del pretratamiento

     Higiene dental

     Control de las infecciones

     Premedicación

     Manejo de la ansiedad y del dolor

Cómo manejar la ansiedad

     Iatrosedación

     Farmacosedación

     Anestesia

Anestesia del maxilar superior

     Inyección supraperióstica (infiltración local, anestesia del plexo)

     Nervio maxilar (V2)

     Nervio mandibular

     Anestesias locales adicionales

Morfología dentaria y acceso al espacio endodóntico

Reseña histórica

Objetivos del capítulo

Fase preoperatoria

     Radiografía intraoral

     Aislamiento del campo y restauración preendodóntica

Características de la cavidad de acceso

     Visibilidad

     Eje de introducción de los instrumentos

     Remoción del contenido orgánico

     Amplitud    

     Abordaje conservador

     Microscopio y fuentes ultrasónicas

Variables anatómicas y técnicas operatorias

     Incisivo central superior

     Incisivo lateral superior

     Incisivo central-lateral inferior

     Canino superior e inferior

     Primer premolar superior

     Segundo premolar superior

     Primer premolar inferior

     Segundo premolar inferior

     Primer molar superior

     Segundo molar superior

     Primer molar inferior

     Segundo molar inferior

Conclusiones

Modelado

Codificación y evolución de los conceptos y de las técnicas de modelado

Modelado del conducto radicular: conceptos generales actuales

     Fases preliminares

     Anatomía y clínica

Sistemas de análisis de las curvaturas

Longitud de trabajo

     Límite apical y concepto de longitud de trabajo variable

     Determinación electrónica

     Determinación visual

Concepto de conicidad continua

Modelado con instrumentos rotatorios en Ni-Ti

     Indicaciones clínicas

     Posible secuencia típica

     Instrumentos reciprocantes

Planificación del modelado

     Conductos simples

     Conductos medios

     Conductos complejos

     Conductos anómalos o alterados

Modelado y obturación del conducto radicular

Obturación

Objetivos

Extensión del llenado

Obturación con materiales diversos

     Materiales sólidos

     Cementos y pastas

     Gutapercha

Técnicas para el uso de la gutapercha

     Condensación lateral

     Condensación vertical en caliente

     Condensación termomecánica

Onda continua de condensación

     Consideraciones sobre la onda continua de condensación

     Inyección directa de gutapercha termoplastificada

     Sistema de obturación con gutapercha dispensada a través de sistemas de transporte

Consideraciones sobre las técnicas de obturación con dispositivos de transport

Obturación ortógrada con MTA 

CAPÍTULO 5   Técnica de desinfección intrarradicular

Ambiente endodóntico antes, durante y después del tratamiento endodóntico

Biopelícula

Irrigantes en endodoncia

Hipoclorito de sodio

Clorhexidina

EDTA

Ácido cítrico

Nuevos irrigantes

Problemáticas inherentes a la acción de los irrigantes

Lavados intrarradiculares

Dinámica de los irrigantes

Técnicas de implementación de la actividad de los agentes irrigantes

Agitación manual

Ultrasonidos

     PUI

     UNI

Sistemas sónicos

Irrigación por presión negativa

Sistemas combinados

Fotoactivación

Conclusiones

CAPÍTULO 6   Retratamiento radicular en los fracasos endodónticos

Preparación para el retratamiento

Retratamiento

“Disassembling”

     Estrategias en función del tipo de restauración

Remoción de obstáculos extrarradiculares

Presencia de una corona protésica que debe ser removida para que pueda ser sacrificada

Presencia de una corona protésica que debe ser removida para que pueda ser reutilizada

Presencia de una corona protésica que no puede ser removida

Presencia de una restauración coronal en amalgama o resina compuesta

Presencia de un muñón artificial

Obstáculos intrarradiculares

Obstáculos naturales: calcificaciones

     Clasificación etiológica de las calcificaciones

     Clasificación topográfica de las calcificaciones

     Clasificación morfológica-estructural de las calcificaciones

Obstáculos iatrogénicos

     Retenciones intrarradiculares: pernos intrarradiculares

     Retenciones intrarradiculares en amalgama o resina compuesta

     Materiales de obturación intrarradicular

     Obstrucción radicular, escalones, falsas vías

     Instrumentos fracturados en el conducto radicular

Perforaciones iatrogénicas

Definición y clasificación

Diagnóstico

Tratamiento

     Perforaciones al nivel del tercio cervical

     Perforaciones del tercio medio

     Perforaciones del tercio apical

Pronóstico de las lesiones relacionadas con las perforaciones

CAPÍTULO 7   Restauración de dientes tratados endodónticamente

Conceptos de biomecánica

Del diente natural al diente tratado endodónticamente

Características de los materiales de restauración 

Evolución de los conceptos de retención y resistencia de la restauración posendodóntica

Estructura dentaria residual

Posición del diente en la arcada

Efecto férula

Cuándo utilizar un perno intrapulpar

Tipos de pernos intrapulpares

Del muñón artificial a los pernos en fibra

Indicaciones clínicas para el uso de los pernos en fibra

Conservación de tejido dental en la preparación del “post-space”

Cementado

Restauración coronal

Restauración coronal directa

Restauración coronal indirecta

CAPÍTULO 8   Responsabilidad profesional en el ámbito endodóntico

Posibles causas del aumento de los contenciosos

Información y consentimiento informado

Aspectos técnicos de la responsabilidad profesional

Lineamientos guía

Complicaciones

Procesos infecciosos de los tejidos blandos

Ejemplos de la información a ser suministrada al paciente

Problemas relacionados con el personal del consultorio dental

Conclusiones

CAPÍTULO 9   Patología endodóntica de la edad evolutiva

Introducción

Procesos cariogénicos en la edad evolutiva: problemas pulpares y apicales-periodontales en los dientes permanentes

Encapuchado de la pulpa dental

Eventos traumáticos en los dientes permanentes

Epidemiología

     Distribución de acuerdo con la edad y el sexo

     Localización de las lesiones dentales

     Variaciones estacionales

Etiología

     Causas dentales con respecto a la edad

     Causas anatómicas predisponentes

     Causas predisponentes con respecto a las condiciones generales

Patogénesis

Diagnóstico en el paciente con trauma dental

Anamnesis

Estudio objetivo

Estudio instrumental

Plan de tratamiento

     Fractura coronal simple o complicada

     Fracturas coronorradiculares

     Fracturas radiculares

     Luxaciones

     Avulsiones

Conservación o eliminación de la pulpa dental en los diversos estados patológicos

Diente inmaduro

     Problemática clínica

Conservación de la pulpa dental

Tratamientos endodónticos en los dientes con pulpa degenerada y con ápice inmaduro

Regeneración pulpar

Tratamiento endodóntico en los dientes deciduos

     Técnica clínica operatoria 

CAPÍTULO 10   Lesiones endoperiodontales

Consideraciones anatómicas

Foramen apical

Conductos laterales y accesorios

Túbulos dentinarios

Etiopatogénesis de las lesiones del aparato de sostén

Cuadros clínicos

Lesión periodontal

Lesión endodóntica

Lesión endoperiodontal combinada

Diagnóstico

Anamnesis

Estudio objetivo

Procedimientos diagnósticos clínicos

     Estudio radiográfico

     Prueba de sensibilidad pulpar

     Trayectos fistulosos y sondeo diagnóstico

Parámetros de diagnóstico diferencial

Plan de tratamiento y secuencias terapéuticas

CAPÍTULO 11   Terapia farmacológica en endodoncia

Manejo del dolor

Orígenes del dolor endodóntico

Razonamiento de la terapia inflamatoria

Tipo de medicamentos

Utilización y momento de uso de los medicamentos para el manejo del dolor endodóntico

Medicamentos antiinflamatorios no esteroides

     Clasificación

     Mecanismos de acción

     Farmacocinética y precauciones para el uso

     Eficacia

     Posología

Profilaxis y terapia con AINES en endodoncia

     AINES en el pretratamiento

     AINES en el postratamiento

     AINES en la urgencia

   Otros AINES

Paracetamol

     Mecanismos de acción

     Farmacocinética y precauciones para su uso

     Eficacia del paracetamol y combinaciones

Paracetamol en endodoncia

Opioides

     Mecanismos de acción

     Farmacocinética y precauciones para su uso

     Eficacia de los opioides

Opioides en endodoncia

Corticoesteroides

     Mecanismos de acción y precauciones para su uso

Glucocorticoides en endodoncia

     Glucocorticoides en el pretratamiento

     Glucocorticoides en la emergencia

Procesos infecciosos: los antibióticos en endodoncia

Bacterias y patologías asociadas: etiología de la infección

     Infección primaria

     Infección secundaria y persistente

     Infecciones sintomáticas 

Bacterias y tratamiento radicular

Clases de antibióticos utilizables en endodoncia

     Penicilinas

     Macrólidos

     Metronidazol

     Tetraciclinas y fluoroquinolonas

Prescripciones antibióticas aconsejadas en los diversos escenarios clínicos

     Profilaxis

     “Flare-up”

     Terapias asociadas con las patologías pulpares y periapicales

CAPÍTULO 12   Endodoncia quirúrgica

Indicaciones y contraindicaciones para el tratamiento quirúrgico

Indicaciones generales

Evaluaciones preoperatorias

Contraindicaciones

Instrumental y aparatología

     Visión e iluminación

Técnica operatoria

Anestesia

Planificación y diseño del colgajo

Incisión y elevación del colgajo

Medición de la longitud de la raíz

Brecha ósea

Rescisión apical

Identificación de la anatomía

Ejecución de la cavidad retrógrada

Secado de la cavidad y control del sangrado

Sellado retrógrado

Sutura

Control, remoción de la sutura y seguimiento

Evidencia de los resultados alcanzados por la técnica

CAPÍTULO 13   Endodoncia en la edad geriátrica

Paciente anciano: una población en crecimiento

El diente en el paciente anciano

Endodoncia en el paciente anciano: aspectos clínico-prácticos

Anamnesis

Diagnóstico

Tratamiento

     Aislamiento del campo operatorio y pretratamiento endodóntico

     Cavidad de acceso

     Limpieza, modelado, obturación del sistema de conductos radiculares

     Restauración posendodóntica

     Endodoncia quirúrgica

CAPÍTULO 14   Endodoncia en el paciente discapacitado

Consideraciones éticas y morales para el tratamiento de las personas discapacitadas

Deducciones

Tipo de abordaje

Enfermedad de la pulpa en el paciente discapacitado

Estudio clínico

     Anamnesis patológica remota

     Anamnesis patológica próxima

     Estudio objetivo extraoral

     Estudio objetivo intraoral

     Prueba de vitalidad

   Estudio radiográfico 

Consideraciones sobre los pacientes sometidos a terapia endodóntica en AG o SP

     Evaluación de las dificultades

     Evaluación de la necesidad operatoria

     Protocolo operatorio

Conclusiones

Índice analítico

 

Elio Berutti: Profesor Ordinario de Enfermedades Odontoestomatológicas - Enseñanza de la Endodoncia.
Universidad de los Estudios de Turín - Departamento de Ciencias Quirúrgicas.

Massimo Gagliani: Profesor Asociado de Enfermedades Odontoestomatológicas,
Universidad de los Estudios de Milán - Departamento de Ciencias de la Salud - Clínica Odontoestomatológica.