Psicofarmacología Esencial de Stahl. Casos Clínicos, Vol. 3

Tras el éxito del segundo volumen de Casos Clínicos en 2016, estamos orgullosos de presentar una tercera colección de nuevos casos clínicos. Esta tercera colección de casos es el resultado de un proyecto especial del Departamento de Psiquiatría y Neurociencia de la Universidad de California, Riverside, de donde son miembros de la facultad los tres editores. Cada caso está tomado de la práctica clínica del departamento y cada uno está escrito por un equipo compuesto por un estudiante de medicina o residente de Psiquiatría y un miembro del Departamento de Psiquiatría y Neurociencia de la Facultad de la UCR.

 

Este volumen de casos muestra no solo la práctica clínica de nuestro departamento, sino también el trabajo en equipo de la facultad y de los estudiantes para elaborar un libro educativo que enriquezca e informe a nuestros compañeros que tratan trastornos mentales. La Psicofarmacología Esencial de Stahl comenzó en 1996 como un libro de texto (actualmente en su cuarta edición) sobre cómo funcionan las medicaciones psicotrópicas.

 

Se expandió como una Guía del Prescriptor en 2005 (actualmente en su quinta edición), sobre cómo prescribir estas medicaciones psicotrópicas. En 2008, se añadió una página web (stahlonline.cambridge.org), con estos dos libros disponibles online, y una combinación de varios más, incluyendo una serie de libros ilustrados que cubren diversos temas específicos de psicofarmacología. Los Casos Clínicos muestran cómo aplicar los conceptos presentados en los libros previos en pacientes reales en el contexto de la práctica clínica.

 

¿Por qué un libro de casos? Para los médicos, es necesario conocer la ciencia y la aplicación de la psicofarmacología –tanto el mecanismo de acción de las medicaciones psicotrópicas como los datos basados en la evidencia sobre cómo prescribirlos–, pero no es suficiente para convertirse en un maestro de la clínica. Muchos pacientes van más allá de la evidencia científica, y son excluidos de los ensayos clínicos aleatorizados. Así, un verdadero experto clínico necesita desarrollar el arte de la psicofarmacología: cómo escuchar, educar, desestigmatizar, mezclar psicoterapia con medicaciones, y el uso de la intuición para seleccionar y combinar medicaciones. El arte de la psicofarmacología es especialmente importante para confrontar las situaciones en las que no hay evidencia que apoye una decisión clínica concreta.

 

¿Qué haces cuando no hay evidencia? La respuesta corta es combinar la ciencia con el arte de la psicofarmacología. La mejor forma de aprender esto es probablemente ver pacientes individuales. Aquí, esperamos que te unas a nosotros para analizar 34 complejos casos de nuestra propia práctica clínica. Cada caso se ha anonimizado en los detalles identificativos, pero incorpora el final de los casos sin ser estos ficción.

 

A veces, más de un caso se ha combinado en un único caso. Esperamos que reconozcáis estos pacientes como similares a los que habréis visto en vuestra propia práctica (aunque no se trate de que sean los mismos pacientes, ya que los detalles identificativos de la historia se han modificado para cumplir con los estándares de confidencialidad y muchos pacientes pueden parecerse a otros pacientes que conocéis, que es por lo que podréis encontrar este material educativo efectivo para vuestra práctica clínica).

 

Hemos presentado casos de nuestra práctica clínica durante muchos años online (por ejemplo, en el máster de psicofarmacología del programa del Instituto de Educación en Neurociencia [NEI] en neiglobal.com) y en cursos presenciales (especialmente en el curso anual del Congreso NEI de Psicofarmacología). Tenemos la fortuna de contar, a lo largo de los años, con muchos psiquiatras jóvenes de nuestras universidades, y de todo el mundo, sentados en nuestras consultas, para observar estos casos, y ahora intentamos transmitir esta información a vosotros en forma de este tercer libro de casos.

 

Los casos están escritos en un novedoso estilo para seguir las consultas a lo largo del tiempo, con diferentes categorías de información a las que se les ha adjudicado diferentes colores de fondo e iconos explicativos. Para aquellos que estáis familiarizados con la Guía del Prescriptor, este formato será reconocible. Se han incluido en este libro de casos varias secciones únicas; por ejemplo, presentar qué había en la cabeza del autor en varios puntos durante el manejo del caso, y también preguntas a lo largo del camino con el fin de desarrollar un plan de acción. Además, estos casos incorporan ideas de los cambios recientes para el mantenimiento de la certificación de los estándares del American Board de Psiquiatría y Neurología para aquellos interesados en certificarse de nuevo en Psiquiatría. Así, hay una sección sobre los Resultados en la Práctica (llamada “En la práctica: opinión del psicofarmacólogo”). Hay una breve sección al final de cada caso en la que se mira en retrospectiva para ver qué se podría haber hecho mejor. Otra sección que incluyen la mayoría de los casos es una breve lección o tutorial de psicofarmacología, llamada “Tutorial en 2 minutos”, con información, tablas y figuras de la literatura especializada relevantes para el caso del que se habla. Las medicaciones están listadas por su genérico y nombres de las marcas para facilitar el aprendizaje. Los idex están incluidos al final del libro para vuestra comodidad. Las listas de iconos y abreviaturas se muestran en la parte inicial del libro. Finalmente, esta tercera colección pone al día al lector en las últimas medicaciones psicotrópicas y sus usos y adopta el lenguaje del DSM-V.

 

La forma de abordar la “prescripción basada en la evidencia” de este libro es mediante casos, a diferencia de otros libros como la serie de Psicofarmacología Esencial, además de la literatura con prescripción basada en la evidencia deriva de la experiencia empírica.

 

Es ciertamente importante conocer los datos de los estudios controlados aleatorizados, pero después de conocer toda esta información, la experiencia clínica basada en casos complementa esa información. El viejo dicho que se aplica aquí es que la sabiduría es lo que aprendes después de saberlo todo; y esto también, por estudiar casos después de conocer los datos.

 

Una nota de alerta: no somos tan ingenuos como para pensar que no hay trampas en la antigua tradición de enseñar a través de casos. Así que creemos que es importante señalar algunos de ellos para intentar evitar este tipo de trampas. No ignoremos la ley de “los números bajos” basada en predicciones a partir de pequeñas muestras o a veces un solo caso clínico.

 

No nos olvidemos que es fácil recordar sucesos, en particular cuando están asociados a un momento emocional, y tendemos a pensar que ocurren más frecuentemente de lo que en realidad suceden.

 

No nos olvidemos del “Efecto de refresco” por el cual hay una tendencia a pensar que algo que hemos observado hace poco ocurre más frecuentemente de lo que lo hace en realidad.

 

De acuerdo con los editores, cuando nos movemos de la medicina basada en la evidencia a la medicina basada en casos, es también importante evitar:

• Elocuencia o medicina basada en la elegancia.
• Medicina basada en la vehemencia.
• Medicina basada en la providencia.
• Medicina basada en la modestia.
• Medicina basada en el nerviosismo.
• Medicina basada en la confianza.

 

Compañeros y personal en formación nos han advertido de que posiblemente la trampa más importante que debemos evitar en este libro es la medicina basada en la eminencia, de modo que debemos recordar específicamente que:

• Por muy brillante que sea el cabello plateado, no es proporcional al conocimiento de los hechos.
• La elocuencia, la suavidad del lenguaje y la elegancia del atuendo no pueden cambiar la realidad.
• Las calificaciones y los trofeos del pasado no significan un acceso privilegiado a la verdad.
• Los expertos casi siempre tienen conflictos de interés.
• El ojo clínico no se mide en millas de viajero frecuente.

 

Así, con la total humildad de psiquiatras clínicos, os invitamos a que caminéis unas millas en  nuestros zapatos; experimentéis la fascinación, las decepciones, las emociones y los aprendizajes derivados de la observación de casos en el mundo real.

 

Takesha Cooper, MD

Gerald Maguire, MD

Stephen M. Stahl, MD, PhD