Electrocardiografía Clínica

INTRODUCCIÓN
Sección I. BASES TEÓRICAS
1. El electrocardiograma. Sistema de registro
LA SEÑAL DEL ECG
DERIVACIONES
Derivaciones estándar
- Derivaciones del plano frontal o de los miembros
- Inversión de los electrodos de las derivaciones del plano frontal
- Derivaciones precordiales o del plano horizontal
Aplicación de derivaciones alternativas
- Derivaciones del torso
- Derivaciones de monitorización
- Sistemas con reducción del número de derivaciones
- Sistemas con aumento del número de derivaciones
SISTEMA DE REGISTRO
Representación gráfica del electrocardiograma
ARTEFACTOS
REALIZACIÓN DE UN ELECTROCARDIOGRAMA
BREVES NOTAS HISTÓRICAS
2. Conceptos básicos de electrofisiología cardiaca
EL CORAZÓN
LA CÉLULA MIOCÁRDICA
Supresión por sobreestimulación
FORMACIÓN DE LAS ONDAS DEL ECG
FLUJO DE CORRIENTE ALREDEDOR DEL CORAZÓN DURANTE EL CICLO CARDIACO
Registro de potenciales eléctricos en una masa sincitial de tejido cardiaco parcialmente despolarizada
ELECTROCARDIOGRAFÍA CLÍNICA
Flujo de corriente en el tórax alrededor del corazón
LA ACTIVACIÓN NORMAL DEL CORAZÓN
ACTIVACIÓN VENTRICULAR
Análisis vectorial detallado e imagen en derivaciones
Repolarización ventricular
TIEMPO DE ACTIVACIÓN VENTRICULAR
DIAGRAMA DE LEWIS
VECTOCARDIOGRAMA
3. Ondas, intervalos y eje. El electrocardiograma normal
ONDAS DEL ECG
INTERVALOS DEL ECG
CÁLCULO DEL EJE ELÉCTRICO DEL CORAZÓN
ROTACIONES DEL CORAZÓN
RITMO SINUSAL NORMAL
CÁLCULO DE LA FRECUENCIA CARDIACA
LA REGLA DE LECTURA DEL ELECTROCARDIOGRAMA
MEDIDA DE ONDAS E INTERVALOS EN EL ECG
EL ELECTROCARDIOGRAMA NORMAL
EL ELECTROCARDIOGRAMA EN LA INFANCIA
EL ELECTROCARDIOGRAMA EN EL ANCIANO
Sección II. DIAGNÓSTICOS ELECTROCARDIOGRÁFICOS
4. Crecimiento de cavidades
CRECIMIENTO DE AURÍCULAS
Crecimiento de aurícula derecha
Crecimiento de aurícula izquierda
Crecimiento biauricular
CRECIMIENTO DE VENTRÍCULOS
Crecimiento de ventrículo derecho
Crecimiento de ventrículo izquierdo
Crecimiento biventricular
5. Trastornos de conducción intraventricular: bloqueos de rama y hemibloqueos
BLOQUEO DE RAMA DERECHA DEL HAZ DE HIS
BLOQUEO DE RAMA IZQUIERDA DEL HAZ DE HIS
HEMIBLOQUEO ANTERIOR IZQUIERDO
HEMIBLOQUEO POSTERIOR IZQUIERDO
BLOQUEOS BIFASCICULARES Y TRIFASCULARES
BLOQUEO OCULTO
6. Necrosis, lesión e isquemia
RECUERDO DE LA ANATOMÍA CORONARIA
NECROSIS
LESIÓN ISQUEMIA
EL ECG EN EL PACIENTE CON INFARTO DE MIOCARDIO
Síndrome coronario agudo. Utilidad del ECG al inicio
Cambios especulares
Localización de la arteria responsable del infarto
Cambios evolutivos del ECG
CORRELACIONES ANATÓMICO-CLÍNICAS EN LA CARDIOPATÍA ISQUÉMICA
ISQUEMIA MIOCÁRDICA NO DEBIDA A ATEROTROMBOSIS
Espasmo coronario
Síndrome de Takotsubo
Síndrome X
OTRAS ALTERACIONES DE LA REPOLARIZACIÓN
Repolarización precoz
Alteraciones inespecíficas de la repolarización
Patrón de repolarización infantil
Fenómeno de memoria eléctrica
Síndrome de Brugada
Síndrome del QT largo
Síndrome del QT corto
Displasia arritmogénica del ventrículo derecho
7. Preexcitación ventricular
CARACTERÍSTICAS DE LAS VÍAS ACCESORIAS
SÍNDROME DE WOLFF-PARKINSON-WHITE (WPW)
Localización de la vía accesoria mediante el ECG de superficie
Arritmias en el síndrome de Wolff-Parkinson-White
SÍNDROME DE LOWN-GANONG-LEVINE (LGL)
PREEXCITACIÓN DE TIPO MAHAIM
8. Arritmias y bloqueos
ARRITMIAS
Arritmias supraventriculares
Arritmias sinusales
Arritmias auriculares
Arritmias de la unión auriculoventricular
Arritmias ventriculares
Arritmias auriculoventriculares
Aberrancia
Diagnóstico diferencial de las taquicardias con QRS ancho
BLOQUEOS CARDIACOS
Bloqueo sinoauricular
Bloqueo auriculoventricular
DISOCIACIÓN AURICULOVENTRICULAR
9. Efectos de los fármacos y de los electrolitos
FÁRMACOS
Glucósidos digitálicos
Antiarrítmicos: quinidina y procainamida
ALTERACIONES IÓNICAS
Hiperpotasemia
Hipopotasemia
Hipercalcemia
Hipocalcemia
Hipomagnesemia
10. Miscelánea
HIPERTENSIÓN ARTERIAL
COR PULMONALE
PERICARDITIS
ENFERMEDADES VALVULARES
Estenosis mitral
Insuficiencia mitral
Estenosis aórtica
Insuficiencia aórtica
Valvulopatía tricúspide
MIOCARDIOPATÍAS
Miocardiopatía hipertrófica
Miocardiopatía dilatada
Miocardiopatía restrictiva
Miocardiopatía no compactada
Enfermedad de Chagas
Miocardiopatías de las enfermedades neurodegenerativas
MIOCARDITIS
MARCAPASOS
CARDIOPATÍAS CONGÉNITAS MÁS FRECUENTES
Comunicación interauricular
Comunicación interventricular
Conducto arterioso persistente (ductus arterioso)
Coartación de aorta
Estenosis pulmonar
Tetralogía de Fallot
Enfermedad de Ebstein
Transposición corregida de los grandes vasos (L-TGA)
PECTUS EXCAVATUM
ALTERACIONES DEL TIROIDES
Hipotiroidismo
Hipertiroidismo
HIPOTERMIA
DEPORTE
ELECTROCARDIOGRAFÍA CLÍNICA VAGOTONÍA
DISCREPANCIAS ENTRE EL ELECTROCARDIOGRAMA Y LA CLÍNICA
Electrocardiograma normal en paciente con cardiopatía
Electrocardiograma anormal en el paciente asintomático
EL ELECTROCARDIOGRAMA DE ALTO RIESGO
Disfunción sinusal severa
Bloqueo AV de segundo grado avanzado
Bloqueos intraventriculares de riesgo
Patrones de riesgo en la cardiopatía isquémica
Alternancia eléctrica
Alteraciones iónicas
Sección III. INTERPRETACIÓN DEL ECG. ALGORITMOS DIAGNÓSTICOS
11. Interpretación del electrocardiograma
ORDEN EN LA LECTURA DEL ECG
ALGORITMOS DIAGNÓSTICOS DEL ECG
Algoritmo de evaluación de la onda P
Algoritmo de evaluación del complejo QRS
Algoritmo de evaluación del segmento ST
Algoritmo de evaluación de la onda T
Algoritmo básico de evaluación del ritmo cardiaco
Algoritmo de evaluación de las arritmias de QRS estrecho
APLICACIÓN PRÁCTICA DE LOS ALGORITMOS. EJEMPLOS
CUADRO RESUMEN DE LAS ALTERACIONES ELECTROCARDIOGRÁFICAS MÁS FRECUENTES EN ALGUNAS PATOLOGÍAS
Sección IV. EL ECG EN LA PRÁCTICA CLINICA
12. Casos clínicos comentados 
Sección V. ADENDAS
13. Guías de práctica clínica sobre el uso del electrocardiograma
PACIENTES CON ENFERMEDAD CARDIOVASCULAR CONOCIDA
PACIENTES EN LOS QUE SE SOSPECHA UNA ENFERMEDAD CARDIOVASCULAR
PACIENTES SIN ENFERMEDAD CARDIOVASCULAR CONOCIDA NI SOSPECHADA
POBLACIONES ESPECIALES
Personas con trabajos peligrosos
Evaluación preoperatoria
Cribado de deportistas
Administración de fármacos cardioactivos
14. Aspectos relevantes de la señal del ECG y de su procesado
LA SEÑAL DEL ECG
PROCESADO DE LA SEÑAL DE ECG
MUESTREO DE LA SEÑAL DE ECG
FILTRADO DE BAJA FRECUENCIA
FILTRADO DE ALTA FRECUENCIA
FORMACIÓN DE COMPLEJOS REPRESENTATIVOS DE CADA DERIVACIÓN (PLANTILLAS)
MEDICIÓN GLOBAL EN DERIVACIONES ADQUIRIDAS SIMULTÁNEAMENTE
COMPRESIÓN DE LOS DATOS PARA TRANSMISIÓN Y ALMACENAMIENTO
LECTURA AUTOMÁTICA DEL ECG
BIBLIOGRAFÍA RECOMENDADA
ÍNDICE ANALÍTICO

Este libro que hoy llega a su mano es heredero de uno previo titulado Curso básico de electrocardiografía: bases teóricas y aplicación práctica, cuya primera edición se realizó en 1999. Tras dos ediciones posteriores que, según los comentarios realizados por los médicos, han contribuido a cubrir un hueco en la formación en electrocardiografía del personal clínico, creo llegado el momento de incrementar la amplitud y el alcance de la obra, con lo que ha surgido este nuevo libro: Electrocardiografía clínica.

Su objetivo fundamental sigue siendo, al igual que en el libro previo, introducir las bases de la electrocardiografía de forma sencilla y didáctica al necesitado de esta formación, facilitándole la lectura y comprensión de textos más completos. En este nuevo libro se ha añadido, además, información complementaria para poder cubrir las necesidades de formación en técnica tan útil para la mayoría de los médicos. Sus numerosos esquemas, tablas y más de 350 figuras con registros electrocardiográficos, contribuyen a facilitar el aprendizaje de los distintos aspectos de la electrocardiografía.

Quiero agradecer a la editorial Aula Médica, y en especial a su editor José Antonio Ruiz, el interés que ha puesto en esta obra y el cuidado aplicado en su edición, todo lo cual contribuirá a una mejor aceptación por parte de los lectores.

Espero que este libro tenga el éxito de sus predecesores entre los lectores en cuanto a su utilidad en el aprendizaje de la electrocardiografía, lo que facilitará el uso clínico de esta importante técnica, que a pesar de su sencillez y de sus más de 100 años de historia, sigue manteniendo una gran vigencia en la práctica clínica y en el mejor cuidado de nuestros pacientes.

Toledo, enero de 2018
Luis Rodríguez Padial

Introducción:
El electrocardiograma es la representación gráfica de la actividad eléctrica del corazón. Su utilidad diagnóstica se debe a que numerosas enfermedades cardiacas modifican la activación eléctrica del corazón y, como consecuencia de ello, producen alteraciones del ECG que a menudo son diagnósticas.

La rentabilidad diagnóstica, la inocuidad y el escaso coste de esta técnica han hecho de ella un elemento básico en el estudio cardiovascular de todo paciente, cardiópata o no. Es por ello que todo médico necesita adquirir un cierto grado de conocimiento de la electrocardiografía.

Aunque existen numerosos, y muy buenos, libros dedicados a la electrocardiografía, lo cierto es que la mayoría de los médicos encuentran dificultades a la hora de adquirir los conocimientos necesarios de esta técnica. Las causas de estas dificultades son diversas.

En algunos casos, la mayoría son debidas a la falta de práctica suficiente como para desarrollar confianza en la interpretación del electrocardiograma. En otros casos, la causa es la dificultad en adquirir conceptos claros sobre los criterios utilizados en la interpretación del electrocardiograma. Ambas causas están relacionadas entre sí, pues si no se tienen conceptos claros, se carece de la confianza necesaria para afrontar la interpretación de un electrocardiograma y, de esa forma, adquirir experiencia en la interpretación del mismo.

En contra de lo que pudiera parecer, la electrocardiografía es una técnica bastante sencilla, ya que solo nos da información sobre tres parámetros: voltaje (amplitud), duración (tiempo) y morfología. Por ende, la interpretación del electrocardiograma a un nivel básico requiere solo la aplicación de unos conceptos simples, los cuales nos permiten alcanzar con precisión la mayoría de los diagnósticos electrocardiográficos.

Evidentemente, el experto en electrocardiografía requiere conocimientos mucho más amplios para llegar a diagnósticos más matizados y complejos. Esta obra no pretende sustituir a ningún libro de electrocardiografía, sino más bien intentar complementar a los mismos, al facilitar la adquisición de los conocimientos básicos necesarios para interpretar el electrocardiograma. La idea esencial que se pretende transmitir es que la electrocardiografía es sencilla y que tanto la adquisición de los conocimientos básicos como, aún más importante, la aplicación de los mismos de una forma lógica, que permita llegar a los principales diagnósticos electrocardiográficos, está al alcance de cualquiera que tenga interés. Otros libros más extensos de electrocardiografía pueden, y deben, ayudar a adquirir detalles que aquí se han obviado en aras de la simplicidad, y que pueden ser necesarios para los más interesados. De igual forma, la comprensión de los conceptos aquí expresados facilita el estudio de libros más complejos de electrocardiografía. Por ello, se ha huido tanto de la excesiva complejidad teórica, que dificulta el primer contacto con la técnica, como de la excesiva simplicidad, que además de ofender en ocasiones al lector, impide la comprensión razonada de los criterios diagnósticos. El conjunto da lugar a un libro de electrocardiografía que puede cubrir las necesidades de formación de la mayoría de los interesados en el tema.

Este libro se divide en cuatro secciones. En primer lugar, se dan las bases fisiológicas y técnicas necesarias para comprender la electrocardiografía. En segundo lugar, se explican y exponen los conocimientos fisiopatológicos necesarios para la comprensión de los criterios electrocardiográficos diagnósticos de las distintas patologías. A continuación, se presentan unos algoritmos diagnósticos sencillos que permiten poner en práctica, de forma ordenada, los conocimientos adquiridos. Algunos ejemplos ilustran la aplicación de estos algoritmos. Por último, con la intención de familiarizar al lector con la aplicación de los algoritmos y de darle confianza en la interpretación del electrocardiograma, la cuarta sección está dedicada a presentar diversos registros electrocardiográficos acompañados de un comentario clínico, todo lo cual ilustra la aplicación del electrocardiograma en la práctica y lo ponen en perspectiva clínica.