Abordaje Práctico para el Manejo de Dislipidemias. Actualización en Lípidos al Alcance de Todos

Prólogo
Presentación

Capítulo 1: Perspectiva general de la aterosclerosis y factores de riesgo

Introducción

Los factores de riesgo cardiovascular y sus repercusiones clínicas
Riesgo Cardiovascular Global (RCVG) y sus implicaciones clínicas
2.1. Escalas para el cálculo del RCVG
2.2. Pautas europeas

Riesgo residual
Inflamación y aterosclerosis
Justificación de la prevención cardiovascular
Salud dental
Mensajes clave
Lecturas recomendadas

Capítulo 2: Colesterol y lipoproteínas

Introducción

Metabolismo del colesterol
1.1. Balance del colesterol
1.2. Ciclo enterohepático del colesterol
1.3. Ciclo del receptor de LDL (RLDL) y papel de la PCSK9
1.4. Papel de la proproteína convertasa subtilisina kexina tipo 9 (PCSK9)

Fracciones lipídicas
2.1. Apolipoproteínas (apo)
2.2. Fracciones lipídicas
2.2.1. Colesterol total
2.2.2. Triglicéridos (TG)
2.2.3. Lipoproteína(a) [Lp(a)]
2.3. Lipoproteínas ricas en triglicéridos (LPRTG) y remanentes

Colesterol no-HDL
Mensajes clave
Lecturas recomendadas

Capítulo 3: Alteraciones del perfil lipídico: Dislipidemias

Introducción

Dislipidemias y su clasificación
1.1. Clasificación fenotípica de Fredrikson-Levy
1.2. Según su etiología
1.3. Según el perfil lipídico

Dislipidemias primarias
2.1. Hiperlipemia combinada familiar
2.2. Hipercolesterolemia familiar (HF)
2.3. Hipercolesterolemia poligénica
2.4. Hipertrigliceridemia

Dislipidemias secundarias
3.1. Dislipidemia aterogénica (DA):
3.1.1. Dislipidemia en la disglucemia: prediabetes, diabetes mellitus tipo 1 y 2 y síndrome metabólico
3.1.2. Dislipidemia en la mujer postmenopáusica
3.1.3. Dislipidemia en el síndrome de ovario poliquístico (SOP)
3.2. Dislipidemia en niños y adolescentes
3.3. Dislipidemia en el adulto mayor

Mensajes clave
Lecturas recomendadas

Capítulo 4: La aterosclerosis, una enfermedad ubicua: Evolución y desenlaces

Introducción

Historia natural de la aterosclerosis
1.1. Disfunción endotelial

Ubicuidad de la aterosclerosis
Progresión de la aterosclerosis y lesiones avanzadas
Desenlaces de la enfermedad cardiovascular aterosclerótica (ECVA) y sus complicaciones
4.1. Complicaciones de la ECVA

Estabilidad y regresión de la placa aterosclerótica
Mensajes clave
Lecturas recomendadas

Capítulo 5: Aterosclerosis subclínica, métodos de exploración y significación clínica

Introducción

Vasodilatación inducida por flujo (VIF)
Índice tobillo brazo (ITB)
Grosor de íntima media (GIM) por dúplex de carótidas (DC)
3.1. Fundamento
3.2. Placa aterosclerótica
3.3. Aplicación clínica

Detección de calcio coronario
Rigidez arterial (RA)
Fondo de ojo
Mensajes clave
Lecturas recomendadas

Capítulo 6: Principios generales del tratamiento hipolipemiante

Introducción

Hipolipemiantes en prevención primaria y secundaria
1.1. En prevención primaria
1.2. En prevención secundario

Pautas y metas del tratamiento
El colesterol LDL: mientras más bajo, mejor
Control deficiente de la dislipidemia: adherencia e inercia terapéutica
4.1. Adherencia al tratamiento hipolipemiante
4.2. Estrategias para mejorar la dherencia y persistencia del tratamiento hipolipemiante
4.3. Inercia terapéutica (IT)

Mensajes clave
Lecturas recomendadas

Capítulo 7: Tratamiento no farmacológico: Los cambios terapéuticos en el estilo de vida

Introducción

Importancia de la dieta
1.1. Alimentos funcionales

El ejercicio físico y sus beneficios
Cesación tabáquica
3.1. Comentarios sobre el cigarrillo sin humo

Control del estrés psicosocial
Mensajes clave
Lecturas recomendadas

Capítulo 8: Estrategias farmacológicas: Hipolipemiantes no estatinas

Introducción

Inhibidores de la absorción del colesterol
1.1. Las resinas de intercambio

Inhibidores selectivos de la absorción intestinal del colesterol: ezetimiba
2.1. Interacciones
2.2. Experiencia clínica con ezetimiba
2.3. Seguridad

Fibratos
3.1. Indicaciones
3.2. Eficacia
3.3. Dosificación
3.4. Mecanismo de acción
3.5. Efectos adversos

Ácidos grasos omega-3 (AGO-3)
4.1. Estatus actual de los Ago-3 en la terapéutica cardiovascular

Aumento del C-HDL, la estrategia fallida
Nutracéuticos
Mensajes clave
Lecturas recomendadas

Capítulo 9: Estrategias farmacológicas: Estatinas

Introducción

Mecanismos de acción
Potencia y equivalencia
Impacto de las estatinas sobre los desenlaces clínicos
Propiedades pleiotrópicas de las estatinas
4.1. Estabilidad de la placa aterosclerótica
4.2. Modificación y/o reversión de la disfunción endotelial
4.3. Regresión de la placa aterosclerótica
4.4. Efecto antiinflamatorio

Eficacia en la enfermedad vasculo cerebral isquémica y enfermedad arterial de miembros inferiores (EAMI)
Utilidad en intervención coronaria percutánea y protección renal
6.1. Estatinas y protección renal

Inconvenientes y limitaciones en el uso de las estatinas
7.1. Efectos adversos musculares
7.2. Metabolismo hidrocarbonado
7.3. No respuesta a las estatinas
7.4. Pacientes intolerantes a las estatinas
7.5. ¿En quiénes no usar estatinas?
7.6. Interacciones
7.7. Contraindicaciones para el uso de las estatinas

Mensajes clave
Lecturas recomendadas

Capítulo 10: Estrategias farmacológicas: Inhibidores de PCSK9 y otros nuevos hipolipemiantes

Introducción

Inhibidores de la proproteína convertasa subtilisina kexina tipo 9 (iPCSK9)
1.1. Importancia clínica de la PCSK9
1.2. Perfil de acción sobre los lípidos sanguíneos
1.3. Experiencia clñinica con iPCSK9
1.4. Usos clínicos de los iPCSK9
1.5. Perfil de seguridad de los iPCSK9
1.6. Inclisirán

Interferencia en la síntesis de apoB
Inhibidores de la proteína microsomal de transferencia de triglicéridos (MTP)
Mensajes clave
Lecturas recomendadas

Capítulo 11: Tratamiento hipolipemiante combinado

Introducción

Estatinas + ácidos grasos omega-3 (AGO-3)
Estatinas + ezetimiba
Estatinas + fibratos
Estatinas/ezetimiba en combinación con inhibidores de PCSK9
Ezetimiba + fibratos
Otras combinaciones
Mensajes clave
Lecturas recomendadas

Anexos

Acrónimos de los estudios clínicos

Dentro de la terapéutica cardiovascular, el tratamiento apropiado de la dislipidemia se ha reconocido como una de las áreas con mayor beneficio, tanto en morbilidad como en mortalidad, en comparación al riesgo, gracias al desarrollo de los fármacos hipolipemiantes comúnmente conocidos como estatinas y a su empleo racional en los primeros momentos del conocimiento del problema como en la llamada prevención secundaria, luego de un evento isquémico para evitar las complicaciones o la recurrencia.

Aunque el manejo de las alteraciones de los lípidos es relativamente sencillo, su manejo se ha complicado para el médico no especialista en esta área debido a la proliferación de guías de tratamiento con una extensión desmesurada que hace difícil la correcta interpretación de las mismas.

Este libro pretende abordar el tratamiento de las dislipidemias con una conceptualización muy práctica, condensando lo señalado como fundamental en las dos principales guías de tratamiento (la estadounidense y la europea) con la intención de aportar el conocimiento básico necesario para la prevención, diagnóstico y tratamiento de la enfermedad cardiovascular aterosclerótica a través del manejo más racional de las alteraciones del perfil lipídico y, a fin de cuentas, reducir la morbilidad y mortalidad originada por esta afección que no sólo implica al sistema cardiovascular sino también al vasculocerebral.

Dr. J. Ildefonzo Arocha R.
Médico Cardiólogo de la Universidad Central de Venezuela y del National Heart Hospital & Guys Hospital en Londres
Miembro titular de la Sociedad Venezolana de Cardiología
Miembro de la Junta Directiva d la Fundación Venezolana de Cardiología Preventiva
Expresidente de la Asociación Venezolana de Aterosclerosis, Venezuela
Autor de distintos libros en el área de la Cardiología

Prólogo

Las consecuencias clínicas de la enfermedad cardiovascular aterosclerótica (ECVA), coronaria y cerebral son la principal causa de muerte en el mundo occidental y primera causa de discapacidad.

Debido a una interacción de múltiples causas ambientales, incluyendo socioeconómicas, culturales, sociológicas como las migraciones y el urbanismo, genéticas y epigenéticas; las enfermedades crónicas no transmisibles, como las enfermedades cardiometabólicas (ECM), están mostrando un comportamiento en términos de incidencia y prevalencia que debemos clasificar y abordar tal cual una pandemia sin control. La incidencia de nuevos eventos cardiovasculares (ECV) y cerebrovasculares (infarto del miocardio [IM], angina inestable, insuficiencia cardíaca, fibrilación auricular, ictus isquémico o hemorrágico) será de tal magnitud que en muchos países desbordará la capacidad del sistema tradicional de salud, haciendo imposible brindar la atención médica óptima basada en la mejor evidencia clínica y epidemiológica disponible: su correcta aplicación logra reducir hasta un 70% la mortalidad cardiovascular en el primer año, exponiendo a una gran cantidad de pacientes a un riesgo mayor de algún evento fatal o incapacitante con el inmenso costo individual, familiar y social que ello implica.

Luego de esta muy breve introducción, que intenta simplemente delinear y enmarcar la magnitud del problema de la pandemia de enfermedades cardiovasculares, la conclusión que queda clara y salta a la vista es que la prevención es la aproximación más racional y, sin ninguna duda, la más efectiva.

Realizar una detección temprana de los factores individuales de riesgo para ECVA, así como el cálculo adecuado del riesgo global de cada paciente para diseñar y aplicar una intervención terapéutica precoz, son elementos claves a la hora de establecer una adecuada prevención de las enfermedades cardiovasculares.

Después de las pioneras publicaciones epidemiológicas del estudio de Framinghan y de los Siete Países en conjunto con los estudios de ciencias básicas que asociaron una dieta rica en grasas con el desarrollo de la aterosclerosis y del IM en animales de experimentación, quedó demostrado y aceptado, sin ninguna duda razonable tal cual una verdad palmaria, que la dislipidemia es uno de los principales factores de riesgo para ECVA. De hecho, se ha llegado a plantear que sin colesterol no se desarrolla aterosclerosis.

La consecuencia lógica y aristotélica de lo expuesto hasta ahora es que tratar óptimamente al paciente con anormalidades de los lípidos en la sangre es una pieza fundamental de la prevención cardiovascular. Para ello, debemos conocer el rol de las distintas fracciones lipídicas en la génesis de la ECVA, aproximarnos al riesgo cardiovascular asociado a la dislipidemia y a la interacción con los otros factores de riesgo cardiometabólicos (hipertensión arterial [HTA], obesidad, diabetes mellitus [DM]) y conocer el arsenal terapéutico del cual disponemos para su adecuada utilización individualizada y personalizada en cada una de las situaciones clínicas que puedan presentar nuestros pacientes.

Este manejo de los pacientes con dislipidemia y su riesgo cardiovascular (RCV) asociado dejó de ser un nicho exclusivo de especialistas en lipidología por la necesidad de una amplia y generalizada aplicación clínica y, sobre todo, precoz de estos conceptos a la mayor cantidad de pacientes posibles. Considerando que es una necesidad perentoria para los médicos generales, de familia, ginecólogos (por mencionar solo a algunos), el conocer y aplicar las herramientas básicas para aproximarse, en forma óptima, a este problema para tratar y al menos hacer un adecuado triaje antes de, en caso que sea necesario, referir al especialista.

En los últimos 5 años, la proliferación de múltiples guías para el manejo clínico del paciente dislipidémico con aparentes mensajes contradictorios en relación con la consecución de los objetivos de control, de la determinación del RCV, entre otros tópicos, pueden confundir a los médicos no especialistas en el tema; es por ello que un manual clínico práctico para la aproximación al tema de la dislipidemia para el médico no experto, como este libro escrito por el Dr. Ildefonso Arocha, viene a llenar un vacío que se convertirá en un material de estudio y referencia útil e indispensable para comprender este complejo tema y disponer de herramientas prácticas para resolver la mayoría de los casos, logrando una óptima reducción del RCV.

En el libro se hace un análisis profundo y crítico del posicionamiento de las distintas sociedades y guías, tanto europeas como estadounidenses, para el abordaje del paciente con dislipidemia. Mención especial merece la dislipidemia aterogénica, tratada en detalle en las recientes guías latinoamericanas dedicadas a esta patología, fundamentalmente por ser la anormalidad lipídica más frecuente en este subcontinente.

En esta amplia revisión, profunda y detallada, con alto contenido científico y puesta al día del problema de las dislipidemias y su tratamiento, se pretende ofrecer una visión actualizada en un lenguaje sencillo, ameno y comprensible para todo médico, incluyendo y desarrollando de forma amplia el concepto de dislipidemia aterogénica, reconocido factor de riesgo cardiovascular.

El manual parte con la biología básica de las lipoproteínas: su papel en la génesis de la ECVA, la aproximación inicial, individualizada y personificada al paciente para calcular de manera adecuada su riesgo global, cómo utilizar racionalmente cada prueba paraclínica y conocer el riesgo de cada paciente, para luego diseñar la terapia individualizada basada en sus propias características.

El libro no se centra exclusivamente en los lípidos sino que deja en claro la importancia del manejo global del RCV como un todo si se quiere tener éxito en la disminución de la incidencia de ECV de una forma significativa. HTA, DM, obesidad son factores que confluyen y deben ser abordados en los pacientes con RCM y este concepto se desarrolla de forma clara y taxativa.

Para finalizar, quiero reiterar la necesidad imperiosa de ampliar los horizontes de la prevención cardiovascular: si las enfermedades cardiovasculares tienen comportamiento epidémico, debemos abordarla como tal. Si hay un aumento de la incidencia de ECV, solo significa una cosa: hemos fracasado en su prevención y, siendo consecuentes con este hecho, debemos ser más eficientes.

La prevención cardiovascular debe ser practicada por todo médico clínico que atienda a pacientes en riesgo. De allí la importancia de este texto, que pone al alcance de todos, de una manera práctica y sencilla, el abordaje óptimo de los pacientes con alteraciones de los niveles lipídicos en sangre, por lo que se convertirá en una referencia obligada en la biblioteca de la prevención cardiovascular.

Dr. Carlos Ignacio Ponte N.
Director del Consejo de Epidemiología y Prevención Cardiovascular
Sociedad Interamericana de Cardiología (SIAC)
Miembro del Board de las Américas: International Atherosclerosis Society (IAS)