La Patella. Douloureuse Et Chondropathique. Articulation Femoro-Patellaire

Résumé

Le livre La patella ou plus particulièrement l’articulation fémoro -patellaire, expose le problème complexe que représente la patella avec des solutions multiples, alors qu’il reste relativement simple, dominé par un dysfonctionnement quadricipital avec ses causes qu’il faut analyser, ses conséquences qu’il faut prévenir soit par la rééducation soit par des gestes chirurgicaux adaptés obéissant à une certaine logique. Cette patella est souvent malmenée au décours d’une activité professionnelle ou sportive, indissociable de la morphogénèse évolutive, le morphotype final et ses conséquences sur la biomécanique dépend du pouvoir morphogénique propre à l’espèce, à l’hérédité et du pouvoir mécanique modelant lié aux parties molles. La patella est à la fois malmenée mais également mal comprise en raison de cette apparente complexité par le corps médical en particulier par les nombreuses techniques d’imagerie proposées, maltraitée par certains exercices de rééducation et certains gestes chirurgicaux inadaptés à ciel ouvert ou sous arthroscopie. Les nombreuses terminologies proposées en clinique, déséquilibre, instabilité, subluxation, bascule, luxation habituelle ou permanente, subluxation ou luxation épisodique en sont le reflet. Cette extrême diversité est retrouvée en imagerie pour définir ou quantifier la forme, la position de la patella ou de la trochlée.

Au total en dehors des luxations permanentes et habituelles liées à une anomalie musculaire d’insertion avec rétraction par fibrose quadricipitale, qui posent un problème
d’indication particulière en raison de l’âge des patients et de la gravité des troubles fonctionnels et anatomiques. Son traitement chirurgical doit être précoce, techniques
complexes type Krogius Leceine (luxation ou subluxation permanente), technique de Baksi (luxation ou subluxation habituelle) en espérant un remodelage réciproque trochléen patellaire.

Chez l’adolescent et l’adulte, il existe essentiellement deux types de problèmes patellaires:
• Les patella douloureuses et stables qui sont peu évolutives et peu arthrogènes sans parallélisme entre la douleur et la chondropathie.
• Les patella instables avec des douleurs variables, une instabilité subjective et un cadre clinique précis. Les chondropathies plus ou moins précoces évoluent vers le
compartiment latéral.

A part ces deux types, il faut citer :
• Les syndromes patellaires dans un contexte traumatique direct (chondropathie post-contusive de P. Ficat).
• Certains syndromes patellaires particuliers, ostéochondrose disséquante patellaire et trochléenne, lésions du ligament croisé postérieur, rétraction isolée de l’aileron
latéral, séquelles d’algodystrophie, patella baja iatrogène, les problèmes contestés de plica moyenne et inférieure.
Au total nous avons toujours considéré, souvent explicité, que la majorité des problèmes patellaires étaient la conséquence d’un mauvais fonctionnement de l’appareil
extenseur, que le traitement par la rééducation où la chirurgie devait obligatoirement passer par l’amélioration du fonctionnement de l’appareil extenseur.

Le traitement chirurgical ne peut se résumer ni à la section isolée de l’aileron latéral, ni à un ténodèse, ni à une transposition interne avec effet d’abaissement ou autre de la tubérosité tibiale antérieure , ni à un geste symbolique sur le cartilage patellaire. Nos idées ont peu évoluées, elles se sont clarifiées, nos techniques opératoires ont
tirées profit de nos expérience, de l’analyse de nos échecs et des techniques d’exploration cliniques, radiographiques TDM, scanner.
Nos conclusions sont comparables à celles de plusieurs équipes chirurgicales, la chirurgie doit être prudente, non systématique, plus précoce et plus dynamique.
Une place importante doit être laissée à la chirurgie des parties molles. Le but principal étant d’analyser les causes de dysfonctionnement quadricipital et d’essayer de les
normaliser.

Avec la collaboration de
P. Baldet, J P. Cahuzac, A. Dimeglio, St. Fabri, V. Lafontan, Ph Neyret, J.-J. Railhac,
Lyon, Montpellier, Toulouse

Table des Matières

Avant Propos

GLOBALITE FONCTIONNELLE DU MEMBRE PELVIEN
Historique biomécanique
Axes classiques et biomécanique
Asymétrie et transmission des pressions
Une mécanique intégrée : Axes osseux compensés : courbures alternées
Ligaments contraints
Ligaments dans le plan sagittal et fonction antiflambage
Structures ligamentaires et fonction anti-rotatoire
Loi du centrage rotatoire dynamique articulaire tridimensionnel
L’équilibre axial de la colonne vertébrale
Balanciers et membre supérieur
Couple oculo-céphalogyre

PATELLA ET APPAREIL EXTENSEUR DU GENOU
Organisation anatomique
La patella
Topographie
l’index d’Insall
l’index de Normann
l’index de Caton
Surface patellaire du fémur (trochlée)
Mesure de l’angle de torsion tibio-fémoral
Synoviale fémoro-patellaire
Comportement biomécanique
Facteurs de stabilité et cinématique de la patella
Facteurs statiques osseux passifs
Facteurs ligamentaires passifs
La fronde patellaire latérale
La fronde patellaire médiale
Le ligament patellaire (tendon rotulien)
Zone de contacts et contraintes de l’articulation femoro-patellaire
Patella dans les trois plans de l’espace
Dans le plan coronal
Dans le plan sagittal
Dans le plan horizontal

ARTICULATION FÉMORO-PATELLAIRE ET COUPLES DE STABILISATION ROTATOIRE DYNAMIQUE TRIDIMENSIONNELLE
Appareil extenseur intégré dans la globalité fonctionnelle du membre pelvien
Axes osseux compensés
Axes mécaniques fixes antirotatoires : les ligaments
Ligaments précontraints Le pivot central : ligament croisé antérieur, ligament croisé postérieur
Ligament croisé antérieur
Topographie insertions
Mensurations : longueur surface insertions
Direction Angulaire
Ligament croisé postérieur
Mesure longueur surface insertion
Direction angulaire
Les freins rotatoires périphériques passifs et actifs
Le ligament collatéral tibial
Le ligament collatéral fibulaire
Coques condyliennes
Butées élastiques méniscales
Potentiel musculaire péri-articulaire
Caractérisation des muscles : facteurs musculaires de stabilisation actifs
Le muscle quadriceps
Droit de la cuisse
Vaste intermédiaire
Vaste latéral
Vaste médial
Sartorius
Gracile
Semi-tendineux
Semi-membraneux
Biceps fémoral
Muscle gastrocnémien
Poplité
Directions angulaires tendineuses et déductions biomécaniques
Programme mécanique
Organisation de la stabilisation rotatoire active tridimensionnelle
Stabilisation rotatoire tibiale
Stabilisation rotatoire fémorale
Couplage mécanique rotatoire actif fémoro tibial
Incidences Cliniques
vascularisation artérielle patellaire et péripatellaire Distribution extra-osseuse
Distribution intra-osseuse
Le système proximal ou pré-patellaire
Le système distal ou infra-patellaire
Évolution artérielle en fonction de l’âge
Vascularisation périphérique
Vascularisation péripatellaire
Innervation de la patella

PATHOLOGIE FÉMORO-PATELLAIRE
Nos concepts
Faits d’observation clinique

CROISSANCE, MORPHOGENÈSE ET PATELLA
Embryogenèse
Ossification
Ossifications secondaires
Absence congénitale de patella
Le nail patella syndrome

CROISSANCE
Répercussions morphologiques
Bases cliniques L’interrogatoire
L’examen clinique : la patella stable, la patella subjectivement instable, la patella objectivement instable avec subluxation ou luxation récidivante

IMAGERIE FÉMORO-PATELLAIRE
Évaluation et quantification morphologiques
La morphologie fémoro-patellaire
La morphologie trochléenne
La hauteur de la patella
Écart TA/GT
Rapports patella/trochlée

PROCÉDÉS THERAPEUTIQUES Histoire naturelle de la chondromalacie patellaire
Les lésions élémentaires
La réparation du cartilage
Enquête étiologique
État pronostique
Classification
Options thérapeutiques
Traitement non chirurgical
Les contentions
Traitements locaux
Traitements médicaux généraux

LE CONCEPT KINÉSITHÉRAPIQUE DU SYNDROME FÉMORO-PATELLAIRE
Introduction
Le syndrome fémoro-patellaire « vrai »
Le syndrome fémoro-tibial
Le syndrome fémoro-tibial antérieur
Le syndrome fémoro-tibial postérieur
Conclusion

TRAITEMENT CHIRURGICAL
Principales techniques utilisées
Fixation ou rétention du rétinaculum patellaire médial
Fixation passive
Technique de Krogius-Lecene
Technique personnelle Ch. Mansat
Technique 1
Technique 2
Technique 3 en complément des techniques 1 et 2
Temps complémentaire
Transfert de la TTA avec effet d’avancement
Indications
Technique. de Fithian reprise par Neyret
La patella instable, point de vue de l’école lyonnaise
Introduction
Traitement chirurgical
Reconstruction du ligament fémoro-patellaire médial (MPFL)
Abaissement de la tubérosité tibiale
Médialisation de la tubérosité tibiale (technique d’Elmslie-Trillat)
Pathologie iatrogène
Soins et rééducation post-opératoire

CONCLUSION GÉNÉRALE
BIBLIOGRAPHIE